Selasa, 01 Januari 2013

FORMULIR PESERTA “FESTIVAL MENULIS GRADIEN” 2012-13


FORMULIR PESERTA “FESTIVAL MENULIS GRADIEN” 2012-13

Nama lengkap:
Nama Pena (nama yang ingin dicantumkan di buku):
Nomor KTP/SIM:
No Rekening Bank:
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:
Nomor HP:
Email:
Twitter:
Facebook:
Blog:
Pernyataan resmi:
“Dengan ini saya menyatakan bahwa naskah berjudul:
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
yang saya kirimkan ini adalah naskah asli karya saya, bukan hasil nyontek, copy paste, atau plagiat dari karya orang lain. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya yang akan menanggung segala konsekuensi hukum dan akibat yang timbul dari hal ini.”
…………………………., …………….. 2012/13
ttd
(…………………………..)

0 komentar:

Poskan Komentar

Pages

Template by:

Free Blog Templates